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----  [转帖]解读乙肝防治指南全文实录  (http://www.hbvhbv.com/forum/viewthread.php?tid=650512)
--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:23:00

--  [转帖]解读乙肝防治指南全文实录

人民网：解读乙肝防治指南全文实录

中华医学会肝病学会主任委员庄辉院士和感染病学会秘书长王贵强：解读我国首部乙肝防治指南

 

中华医学会肝病学会主任委员庄辉院士和感染病学会秘书长王贵强做客人民网

 

中华医学会肝病学会主任委员庄辉院士

 

 

中华医学会感染病学会秘书长王贵强


[健康频道]:各位网友大家好。《慢性乙型肝炎防治指南》终于出台了，这个出台不仅对医界是一件大事，我相信对于中国上亿名乙肝患者和乙肝病毒携带者也是一件大事。我们今天有幸请到中国工程院院士庄辉和中华医学会感染病学分会秘书长王贵强做客人民网。这次我们和肝胆相照论坛一同发起。今天网友的问题很多，但是由于时间有限，我们集中地解答一些网友比较感兴趣，或者《指南》中比较热点的话题。  [20:17]

[健康频道]:首先我想请问两位，我们首先看到《指南》中有一个特别声明，“这不是强制性标准，也不可能包括或者解决慢性乙肝中所有的问题”，这样问题，好象给大家的印象有一种不太确定的感觉，我想请问两位这是基于什么考虑？  [20:18]

[庄辉]:不是不确定，《指南》当中提出关于慢性乙型肝炎的防治策略方法都是有文献依据的。我们在《指南》里面写的很清楚，在乙型肝炎一阶段、二阶段、三阶段提出的都是有文献参考，而且有很多临床实验证实，它是可靠的。  [20:18]

[庄辉]:一般来说，医生应该是遵照《指南》所提出的建议，治疗病人。但是每个病人情况也不一样，所以不能用一个标准，一个方法来治疗所有的病人，所以我们《指南》里面特别提出医生应该根据病人的具体情况，还要考虑到病人的意愿，比如说这个病人用干扰素治疗比较好，但是病人觉得贵了，这个时候医生要考虑用其他口服的抗病药物治疗。  [20:19]

[庄辉]:另外科学是发展的，所以我们在《指南》里面提到，今后根据慢性乙型肝炎研究的进展不断地修订和完善我们这个《指南》。有些医生可能有经验，但是没有足够的临床数据的证明，那么他们还可以继续实践。医生根据病人的病情和病人的意愿和根据自己的临床经验，来确定诊治的措施，这些经验证明是有效的，今后我们在防治《指南》当中可能会写进去。  [20:20]

[健康频道]:您的意思是，这是一个普遍的性的治疗方案。  [20:20]

[王贵强]:对于个体的病人来说，有具体的情况。像我们这次《指南》当中没有包括的。病毒载量没有达到标准，但是确实有肝炎的活动的。这样就是根据病人的情况进行治疗。  [20:20]

[健康频道]:我们下面从《指南》结构上，一一进行解读。  []
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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:30:00

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[健康频道]:首先，病毒传播问题。我看《指南》当中明确写了日常工作和生活接触一般不会传染HBV，这个传播可能是广大乙肝病毒携带者非常关心的问题，因为这个跟他的就业、生活密切相关。是不是可以这样说，对于一般性的工作对乙肝病毒携带者进行排斥和歧视在医学上是站不住脚的。庄教授您怎么看？  [20:22]

[庄辉]:是的，乙肝病毒是经过母婴、血制品、破损的皮质粘膜等等构成的。一般在同一个办公室里办公，在同一个餐厅吃饭，共用一个计算机等等，一般是不会传染的。所以除了不能献血和从事国家有关规定那些特殊的职业，比如服兵役以外，这些乙型肝炎病毒携带者肝功能正常这些的人可以照常工作、学习不应该受到歧视。我们最大的目的就是为了对乙型肝炎病毒携带者歧视的问题。  [20:24]

[健康频道]:我相信这一段描述非常明确，也是广大的乙型肝炎病毒携带者去争取权益的一个有力的武器。  [20:25]

[健康频道]:前段时间，公务员体检标准也公布了，其中关于乙肝是如何规定的？  [20:27]

[庄辉]:公务员体检标准里面提出来，只要肝功能正常，不是感染病人，就可以享受跟其他人一样的待遇。  [20:28]






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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:31:00

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[健康频道]:乙肝疫苗广大网友也是非常关心。首先，《指南》开章就说，乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效的方法，庄教授您看这句话怎么理解？  [20:28]

[庄辉]:乙型肝炎疫苗接种是预防乙型肝炎最有效的方法。  [20:29]

[庄辉]:要完全治好乙型肝炎难度比较大。所以应该预防在先，如果都不感染乙型肝炎病毒，就不会发生慢性的乙型肝炎，不存在治疗的问题，所以应该预防为主，凡是得乙型肝炎病毒易感的人，包括新生儿、重点人群，高危人群等等，应该注射乙型肝炎疫苗进行预防。  [20:30]

[健康频道]:有没有普遍的统计，注射乙肝疫苗对于乙肝传播者怎么注射？  [20:30]

[庄辉]:如果母亲携带乙肝病毒，她生下的孩子，如果单用乙型肝炎疫苗预防，保护率可以达到87％左右，为什么写这句话，单用乙肝疫苗阻断乙肝疫苗的效果大概87％左右，这就是不完全预防。所以《指南》后一部分提出来，表面抗阳性的新生儿一生下来，首先尽快地做出乙型肝炎免疫球蛋白和乙型疫苗，这样保护率达到95％到97％。  [20:31]

[庄辉]:不管e抗阳性和e抗阴性都可以生下健康的宝宝。但是注射疫苗越早越好。如果超过24小时，那效果就差了  [20:31]

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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:31:00

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[健康频道]:对于广大阳性的母亲是一个喜讯。  [20:32]

[庄辉]:这是一个新的。过去的乙型肝炎疫苗只当微克的疫苗。这样《指南》里面提出来，母亲是表面抗阳性的，要跟乙型肝炎免疫球蛋白和疫苗联合免疫，剂量要提出到10微克，这样免疫效果更好，跟以前不一样，以前单用疫苗预防。  [20:32]

[庄辉]:乙型肝炎表面抗阴性的母亲生的新生儿，这样保护率可以达到100％，只要产生抗体了，免疫效果就很好。有些人没有接触乙型肝炎病毒，打了疫苗以后，产生了抗体了，就可以得到完全保护。保护率是根据人群的不同而而定。  [20:33]

[健康频道]:有个网友想问一些父亲表面抗原均为阳性，新生儿如何进行接种？  [20:33]

[庄辉]:《指南》上已经写的很清楚了。因为乙型肝炎病毒母婴传播主要是指母亲把乙型肝炎病毒传给孩子了。就是母亲在生产过程中，把乙型肝炎病毒传给新生儿，通过他母亲的血液、羊水、阴道分泌物，落在孩子的粘膜皮肤里，或者吃进大量的羊水这样进行传播。所以新生儿主要是母婴。父亲乙型肝炎表面抗阳性，传给新生儿的机会很少，一般不会经过精子和卵子细胞进行传播。95％—97％的孩子靠预防。绝大部分的孩子是在生产过程中感染的，如果通过卵子细胞，精子细胞传播，那么生下来以后，接种乙肝疫苗就没有效了。父亲是否阳性没有关系，主要决定于母亲。  [20:34]


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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:33:00

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[健康频道]:注射乙肝疫苗对于阻断性传播，效果怎么样？  [20:34]

[庄辉]:也很好，只要打了疫苗以后产生抗体，就有保护作用。如果结婚前发现对方是乙型肝炎表面抗阳性，或者携带乙型肝炎病毒，另一方没有携带乙型肝炎病毒，对乙型肝炎是易感的，他只要接种了疫苗就不会感染。  [20:35]

[健康频道]:我看到在《指南》中，还是鼓励大家使用安全套。  [20:35]

[庄辉]:对于性伴侣多的人，要使用安全套。一般来说，希望大家打乙肝疫苗。  [20:36]

[健康频道]:这个阻断率有没有统计？  [20:36]

[庄辉]:只要打了疫苗产生抗体了，就不会感染。这个是有实践证明。  [20:37]

[王贵强]:高危人群我们还是建议进行乙肝的预防接种，因为很多成年人也是可以感染的，尽管成年人感染一般规律是急性，但是也有一部分病人会变成慢性（5％），再有一部分可能会变成重感。因此对于高危人群还是进行乙肝疫苗的接种，这样保护他免受乙肝的感染。 第二个，《指南》没有明确提到如何进行检测，庄教授说了，有一部分人注射疫苗以后，没有产生抗体，所以也不会形成保护所以打完以后，要进行乙肝疫苗的检测。  [20:37]


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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:33:00

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健康频道]:诊断在医学上的提法跟老百姓对乙肝的认识有一个差距，因为咱们这次就是以e抗原，阴性阳性携带者来分的，但是通常老百姓对乙肝的认识就是“大三阳”、“小三阳”。这两种分类有很大的出入，不知道两位怎么看？  [20:38]

[王贵强]:这次是一个比较大的变化，我们慢性乙型肝炎分类了，分为乙抗阳性和乙抗阴性。阴性的乙肝就是小三阳，原来一旦病人出现小三阳，实际上病情趋于稳定，但是现在发现，实际这个人群有一部分e抗阴性的或者小三阳的人群仍然是乙肝，因为他出现了变异以后，不表达e抗原了，只表达e抗体，这是这次我们重视的，一个是因为e抗原病人年龄偏大，肝脏的基础不是特别好。再一个自然的阴转的比例很低，所以疾病是一个进展的状态，所以这个人群，我们通过分类本身，强调要关注重视这个人群的质量。  [20:39]

[庄辉]:大三阳和小三阳这个提法不够科学。儿童经过母婴传播给新生儿，90％变成慢性乙肝病毒感染，早年的时候，这些人肝功能正常，肝组织学没有什么病变，但是，是表面乙抗阳性，核心抗阳性大三阳，一般老百姓认为，大三阳不得了，严重了，实际上这部分人没有肝炎，是一个病的携带者。相反，e抗原阳性，表面抗原性，核心抗原阳性，这些人可能是慢性乙肝，有些人是肝硬化，也可能是小三阳，过去认为小三阳比大三阳好，实际上不是这么一回事，所以我们这次把慢性肝炎分为e抗原阳性和e抗原阴性。  [20:41]

[庄辉]:肝硬化就变成代偿期的肝硬化和失代偿期肝硬化。根据大三阳和小三阳判断病情是不科学的。  [20:48]

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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:34:00

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[健康频道]:小三阳其实按照这一次的分类，一部分是E抗原阴性的病人，一部分是乙肝病毒携带者的病人呢？  [20:48]

[王贵强]:E抗原阴性的人群，就是所谓的小三阳，又分为两部分，一部分就是所谓病人带着乙肝病毒DNA是阳性的。还有一部分就是小三阳原来我们认为的人群，现在是非活动性的表面抗原状态，这个人群是我们随访的对象，不需要治疗。这个人群病情是稳定的，没有乙肝病毒的复制，没有转氨酶的升高，肝组织学没有明显严重坏死，这个人群是很稳定的状况，但是这个人群也不能大意，我们也强调随访。  [20:50]

[健康频道]:我也注意到，我们前面的一个提法，E抗原阴性的患者，转变为肝硬化和肝癌的风险其实比阳性要大。  [20:51]

[王贵强]:这个人群病情的进展，是因为年龄偏大，这个时候肝脏基础不是很好，年龄偏大，所以这个年龄病情发展会快，比大三阳的人群相对进展要更快一些。  [20:51]

[健康频道]:是不是可以这样理解，如果按照大小三阳来分，可能会给患者造成一个误解。一般是这样说，大转小，转了小大家心安了，结果小三阳的风险可能更大。  [20:51]

[王贵强]:所以大三阳、小三阳提法不科学，容易误导一些人，包括一些医生，也说小三阳没事，不用管了。所以我们这次明确提出来，也是把这种观念纠正一下。  [20:52]

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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:34:00

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[健康频道]:我们希望首先医生可以摒弃这种提法，病人也尽量适应以比较正规的提法去看待乙肝。这样对应着比较正规的治疗方法。  [20:52]

[王贵强]:我们查的乙肝病毒的复制的指标，所以乙肝五项的作用已经淡化了。  [20:52]

[健康频道]:我刚才也想问庄教授，现在检测提到HBV DNA，但是很多患者对这个不太熟悉，基本上不太重视。  [20:52]

[王贵强]:这部分目前是更重要的，实际上临床，不管大三阳小三阳，不管乙肝五项，只要是阳性的，我们就按照肝炎进行治疗。原来不能检测HBV DNA，所以我们用大三阳小三阳进行评价和分析，现在我觉得最主要还是做HBV DNA和转氨酶。  [20:54]

[健康频道]:这是咱们制定《指南》专家都达成这样的共识了。我们希望继承这种意识。  [20:55]

[健康频道]:患者对于大小三阳这个概念太深了，我们有没有一个对应的表。就是大小三阳分解开来，对应咱们现在的分类。  [20:55]

[王贵强]:这个很难对应。刚才说的大三阳的病人，一般是这样的规律，大三阳的病人E抗原阳性，常常有病毒复制，有一定的平行关系，问题主要在小三阳这里，E抗原阴性的两种情况，一种有活跃的病毒复制，另外一种是可以相对稳定，病毒水平很低，小三阳人群一定要查DNA，这是很重要的，不要单纯看小三阳，觉得小，就好了，这是不对的。  [20:56]

[健康频道]:对于治疗方面，好象有两种人群对于慢性HBV携带者和非活动性表面抗原携带者不治疗，只需要采取观察，为什么？因为现在媒体报道给公众的影响比较混乱。有的专家说需要治疗，有的不需要治疗。  [20:56]

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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:35:00

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[王贵强]:理论上讲，只要这个病人有病毒复制，有病原体就应该治疗，这是疾病潜在发展的因素，现在的情况没有特效药，没有很好的药治疗病人，假如现在有很好抑制乙肝病人的人群的药，我们就可以用。  [20:56]

[王贵强]:一个是药品本身不足。比如核苷（酸）用完以后出现变异，几个药用完以后都变异了，没有用的了。包括干扰素也好，都是这样。  [20:57]

[王贵强]:第二个人群转氨酶正常，一般我们说转氨酶高的人群治疗适应症，是从免疫状态来考虑的，转氨酶高，反映炎症严重坏死。这个时候我们再治疗实际是帮他一把，才会达到很好的治疗效果，否则像刚才说的HBV感染状态，病毒水平很高，DNAE抗原阳性，转氨酶正常，这样的病人是免疫耐受状态，对乙肝病毒没有免疫反映，共生共存的反应，这样用药可以抑制，但是停药还会回来，所以我们常说内因还是起关键作用。  [20:57]
[此贴子已经被作者于2007-4-20 16:48:05编辑过]

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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:35:00

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健康频道]:这个结论对许多患者比较难以接受，之所以不治，并不是没有隐患，而是治疗没有太多的效果。  [20:57]

[王贵强]:因为我们现在评价治不治是看危害，乙肝治不治，从侧面考虑对他有没有伤害。带着病毒，如果带着转氨酶，对病人伤害很小，伤害小又没有很好的药，那么治疗价值不大，但是这个人群要强调，一定要随访，要监测，不要大意。为什么原来提健康携带者，因为一给病人戴上这个帽子，他认为自己是健康的，他不去看了，而这里面有一部分人是发作的。  [20:58]

[健康频道]:这一类人群其实并不是健康携带者，不是像以前那样称呼他是健康携带者。  [20:58]

[王贵强]:对，有一部分还是病人  [20:59]

[健康频道]:比如广大的乙肝患者很关心治疗效果的问题。这次《指南》出台以后，有的媒体提到，他说是庄教授说：“征服乙肝并非是不可能的目标”。而且在《指南》当中提到一句，消除HBV，如果不太懂得的非专业人士可能会比较模糊，希望两位专家谈一下  [20:59]

[庄辉]:征服乙肝不是不可能的，这是从两种意义来说。 一种是预防。现在有乙型肝炎疫苗，如果像我们提出来的，对新生儿进行乙型肝炎的接种，对高危人群进行乙型肝炎疫苗的接种，在新生儿时期没有接种的，进行补种。这个乙型肝炎感染就会下来。世界卫生组织要求在2012年把乙型肝炎表面的携带率（5岁以下的孩子）下降到2％。我们国家这几年，打了十年乙型肝炎了，5岁以下的孩子，原来携带者是9.7％，现在是3.11％，如果再接下去，我们乙型肝炎就会下降了。  [21:00]

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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:40:00

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健康频道]:你的意思是从公共卫生的层面阐述这个问题。  [21:00]

[庄辉]:将来随着时间延长，比如50年，两、三代人乙型肝炎感染人很低了，那么世界卫生组织将来宣布控制乙型肝炎。疾病又分成三个阶段，一个是控制。乙型肝炎，世界卫生组织提出来控制，因为我们不可能消灭，也不可能清楚时，就要控制。像麻疹这样的疾病，世界卫生组织提出来，到2010年要消除。就是使发病率大大的下降，但是不是一个病人都没有。 再一个层次就是消灭，像天花，就是野毒株病毒我们消灭了，94年再没有野毒株的小儿麻痹就没有了。这么大的乙型肝炎长远来说是可以征服的。慢性乙型肝炎病人要治好是很难的，需要长期的治疗。病毒不可能清除掉，所以我们说消除。消除和清除是不一样的。清除是一个病毒都没有了。消除是病人还有，但是很少了。我们的乙肝病人也是，慢性乙型肝炎病人，治了以后，有可能消除病毒，但是还有少量的。  [21:00]

[健康频道]:关于治疗的目标问题非专业人士觉得还是比较模糊。咱们的总体目标如果拿来指导个体治疗，觉得没太多的指导性，你对这个病人的治疗目标是什么？  [21:01]

[王贵强]:其实写的很清楚，就是最大限度地抑制病毒的复制。因为乙肝，病原体感染，病原学治疗是重要的。所以首先把病毒抑制了，复制减弱了，它带来的一系列危害就会减弱，包括一系列严重坏死。没有坏死，肝硬化已经控制了。肿瘤已经控制了，所以我们现在的治疗目标就是抑制，控制乙肝病毒的复制，达到后面这几个方面的目标。  [21:01]

[健康频道]:这样也跟患者传达了明确的信息。很多患者可能在想到底能不能清除？  [21:02]

[王贵强]:很多医生也是抱着这种希望。很多虚假广告也迎合了患者的心理。其实是不现实的。乙肝病毒本身除了循环病毒，还有一个复制的模板，他可以自己再生，在肝细胞内可以产生病毒，清除乙肝病毒，一方面是靠外面用药，一方面要靠自己本身的免疫病毒。最终可能被清除了，但是这是一个漫长的过程，所以我们现在提出了长期治疗的策略，一方面控制病情进展同时希望长期的治疗，最终达到消除病毒的目的。  [21:03]

[此贴子已经被作者于2007-4-20 16:50:19编辑过]

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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:41:00

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健康频道]:其实就是最大程度上控制病毒的复制。  [21:04]

[王贵强]:实际上这在艾滋病是已经是一种成功的经验了。  [21:04]

[健康频道]:我是站在一个角度上说，您刚才说的是一个漫长的过程，我们知道乙肝复制有反复。如果一个乙肝患者，一生当中要经历这么多过程，涉及到用药、疗程的问题，一般我们怎么处理？  [21:05]

[王贵强]:这是一个比较现实的问题。我们长期治疗的策略，因为涉及到乙肝病毒的复制，不容易清除掉，临床操作是这样的，因为乙肝病毒的活动是周期性的，因为机体的免疫系统对乙肝病毒有持续的抑制作用，病毒占了上风，病毒又活跃了，就造成了疾病，所以每一次病情发作实际就是一次机体和病毒之间相互斗争的过程，这个过程不是永远斗下去的，也要互相有一个平衡，可能通过免疫清除这个机制，病毒抑制了，病毒量少了，严重活动的频率也低了，所以本身也有自然规律，而我们用药，实际抓住这个机会，帮他一把，达到最大程度最大的抑制病毒复制。减少对人体的伤害。  [21:05]

[健康频道]:你的意思是，随访很重要。  [21:05]

[王贵强]:还有一个是适应症的选择。定适应症就是抓住好的治疗时机，达到好的治疗效果。  [21:06]

[健康频道]:很多网友都问，这么长的治疗周期，该如何用药？照我的理解，王教授您刚才说，随时随访，抓住机会，抓住适应症。  [21:06]

[王贵强]:实际我们在临床上也经常强调，告诉病人不用治但是一定要经常查，抓住好的机会，可能控制的效果会更好。  [21:06]

[健康频道]:有的患者可能这样说，他说我有钱，可不可以持续地治疗，如果从经济上考虑，从效果上考虑有没有好处？  [21:06]

[王贵强]:实际这个也不可取，因为现在我们没有那么多药。一个是药的毒副作用，比如核苷氯素变异了，变异了之后就没有药了。所以我们不主张这样。  [21:07]

[王贵强]:如果理想化状态，我们有几十种药在等着，这个变异了，我再换另外一个，那也是可以考虑的，但是现在没有。  [21:07]

[此贴子已经被作者于2007-4-20 16:51:02编辑过]

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--  作者：monkey1314
--  发布时间：2007-4-20 16:47:00

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健康频道]:我们在《指南》中把抗病毒治疗确定为关键。两位是怎样理解这句话的？因为很多患者看来，他选择的治疗方法很多，为什么抗病毒是治疗的关键？  [21:07]

[庄辉]:肝细胞的严重坏死，主要是受病毒影响。如果病毒被医治了，它不复制了，这样他的病情就稳定了，炎症也就减轻了，所以肝纤维化的病人，如果病毒水平比较高，经过抗病毒治疗以后，早期的肝纤维化的病人可以逆转。所以慢性乙型肝炎病人在积极抗病毒医疗以后，发展成肝硬化，肝癌的机会，比不治疗的病人要好的多，低的多。这是随访资料的。因为发展成肝硬化，肝癌的机会，跟他病毒的滴度有关系，病毒的滴度越，发生肝硬化的机会越大，病毒滴度越低发生肝硬化肝癌的机会就越少，所以我们对慢性乙型肝炎病人也说，关键是，扩充病毒的治疗。我们治疗的目的就是要长期地、持续地、最大限度地医治乙型肝炎病毒，使得这些病人不发生肝硬化和肝细胞癌合并症，延长他的寿命。所以我们对慢性乙型肝炎病人说，抗病毒是关键。  [21:08]

[健康频道]:如果从循证医学的角度考虑，我们有没有把抗病毒治疗和其他治疗方案做一个研究。